용종 제거하고도 보험금 못 받는 이유, D코드 확인이 핵심

내시경 검사 후 용종을 제거했는데, 정작 받을 수 있는 큰 보험금은 놓치고 있다는 사실, 알고 계셨나요? '실손보험은 당연히 청구했지' 하고 넘어간 그 시술이 사실은 수술비, 심지어 암진단비까지 받을 수 있는 큰 기회였을지도 모릅니다.

 

 

내시경 검사 이후 숨겨진 보험금을 놓치지 않는 방법에 대해 아래 본문에서 자세히 알아보겠습니다.

 

내시경 검사 보험금, 하이그레이드 디스플레이자를 놓치지 마세요

내시경 검사 후 보험금 받을 수 있는 경우

내시경 검사에는 두 가지 목적이 있습니다.

 

하나는 몸에 이상이 있어서 진단을 위해 진행하는 경우, 다른 하나는 건강검진 목적입니다. 실손보험은 질병 치료를 위한 검사에만 적용되므로, 단순 검진 목적으로 받은 내시경에는 해당되지 않습니다.

 

하지만! 검진 중 용종이 발견되어 제거까지 진행되었다면 얘기는 달라집니다. 이 경우, 실손보험은 물론 수술비, 특정 조건에 따라 암진단비까지 청구가 가능합니다.

 

실손보험, 수술비 그리고 암진단비 받을 수 있다

대장내시경에서 용종을 제거했다면 우선 실손보험 청구는 기본입니다. 그리고 ‘절제술’이 진행된 것이기 때문에 보험 약관상 '수술'에 해당되어 수술비 특약도 청구할 수 있습니다.

 

하지만 정말 중요한 건 ‘조직검사 결과’입니다. 결과지에 ‘하이그레이드 디스플레이자(High-grade Dysplasia)’라고 명시돼 있다면, 제자리암(D01)으로 분류되어 유사암 진단비를 받을 수 있는 근거가 됩니다.

 

D00~D09 코드가 핵심

보험사에서 암진단비를 지급할 때 기준으로 삼는 것이 바로 질병 코드입니다.

 

대장암의 경우 D01(제자리암) 코드로 분류되어야 유사암 진단비를 청구할 수 있는데, 실제로는 많은 병원에서 D12(양성신생물) 코드로 수술확인서를 발급해주는 경우가 많습니다.

 

이유는 간단합니다. 병변의 형태만 보고 임상적으로 판단한 것이기 때문이죠. 하지만 조직검사에서 하이그레이드 디스플레이자가 나왔다면, 정식으로 코드 변경을 요청할 수 있습니다.

 

보험금 놓치는 이유

많은 분들이 수술확인서에만 의존해 보험금을 청구합니다. 하지만 보험사에 진단비를 청구할 때 조직검사 결과지가 가장 중요한 근거가 됩니다.

 

만약 결과지에 'High-grade dysplasia'가 명시되어 있다면, 암으로 진행될 가능성이 높은 고위험 병변이므로 반드시 진단서에 D01 코드로 반영되어야 합니다.

 

이런 단순한 확인만으로도 몇 백만 원 이상의 보험금을 받을 수 있는데, 대부분 이 과정을 놓치고 있는 것이 현실입니다.

 

용종 제거는 수술

‘내시경으로 살짝 떼어냈는데 무슨 수술이야’라고 생각하시는 분들 많으시죠?

 

하지만 보험 약관에 따르면, 의료 기구를 사용해 절제한 행위는 수술입니다. 그래서 대장 용종 제거는 엄연히 수술로 인정되어, 보장항목에 따라 10만 원에서 60만 원까지 수술비를 받을 수 있습니다.

 

수술비는 실손보험과 중복 지급이 가능하므로 꼭 챙기셔야 합니다.

 

3년 이내라면 지금이라도 청구 가능

‘예전에 검사했는데 지금 와서 무슨 소용이야’라고 포기하지 마세요. 보험금 청구 소멸시효는 3년입니다. 즉 3년 이내에 받은 내시경 검사라면 지금이라도 필요한 서류를 준비해서 청구할 수 있습니다.

 

심지어 어떤 보험사들은 정당한 사유가 있으면 3년이 지나도 예외적으로 보험금을 지급하기도 합니다.

 

보험금 청구를 위한 준비 서류는?

보험금을 청구하기 위해 필요한 서류는 다음과 같습니다.

• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서
• 수술확인서
• 조직검사 결과지
• (암진단비 청구 시) 진단서와 질병코드(D00~D09 포함)

실손보험만 청구할 경우에는 진료비 서류만으로 충분하지만, 수술비와 진단비는 반드시 수술확인서와 조직검사 결과지가 있어야 합니다.

 

검사 전, 의사와 소통도 중요

단순 검진으로 분류되지 않기 위해선, 검사 전에 의사의 권유로 내시경을 받았다는 점이 진료 기록에 남아야 합니다. "어디가 불편해서 왔다"는 점을 분명히 기록해두면, 실손보험 청구 가능성이 올라갑니다.

 

CT, MRI 등 다른 정밀 검사도 동일한 원칙이 적용됩니다.

 

대장내시경 중 용종을 제거했다면 실손보험뿐 아니라 수술비, 암진단비까지 받을 수 있는 가능성이 있습니다.

특히 조직검사 결과에 ‘하이그레이드 디스플레이자(High-grade dysplasia)’가 기재됐다면 D01(제자리암) 코드로 유사암 진단비 청구도 가능합니다. 단순 수술확인서에만 의존하지 말고 조직검사 결과지를 꼭 확인하세요.

수술비는 실손보험과 중복 수령이 가능하며, 청구 시한은 3년입니다. 의료기구로 절제한 용종은 보험 약관상 ‘수술’로 간주되므로 보험금 지급 근거가 됩니다.

 

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정리하자면, 내시경 검사 후 용종을 제거했다면 실손보험뿐 아니라 수술비, 제자리암 진단비까지 받을 수 있습니다. 핵심은 조직검사 결과의 '하이그레이드 디스플레이자' 여부와 질병 코드 확인입니다.

FAQ

내시경 중 용종을 제거했는데도 암진단비를 받을 수 있나요?

네, 가능합니다. 특히 조직검사 결과에 ‘High-grade dysplasia’가 명시되면 D01(제자리암)으로 간주되어 유사암 진단비를 청구할 수 있습니다.

단, 병원에서 수술확인서에 D12(양성신생물) 코드만 기재했다면 코드 변경을 요청해야 합니다.

내시경 용종 제거는 수술로 인정되나요?

네. 보험 약관상 의료기구를 통해 병변을 절제한 행위는 ‘수술’로 분류됩니다. 따라서 대장내시경 중 용종 제거는 수술로 인정되어 수술특약 보험금 청구가 가능합니다.

진단비를 청구하려면 어떤 서류가 필요한가요?

진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 수술확인서, 조직검사 결과지, 그리고 진단서 및 질병코드(D00~D09 포함)가 필요합니다. 실손보험만 청구할 경우에는 진료비 관련 서류만 있으면 됩니다.

과거 검사도 지금 보험금 청구가 가능한가요?

네. 보험금 청구는 시술일 기준 3년 이내까지 가능합니다. 만약 정당한 사유가 있다면 일부 보험사는 3년이 지나도 예외적으로 지급하기도 합니다.

검사 전에 의사와 어떤 내용을 기록해두는 게 중요한가요?

단순 검진이 아닌 의사의 권유로 검사받았다는 내용이 진료 기록에 남아 있어야 합니다.
예) “복부 통증으로 내원, 의사 권유로 대장내시경 시행” 등의 진료 내용은 실손보험 청구에 유리하게 작용합니다.