인공눈물 비급여 전환, 안구건조증 실비 청구 가능할까?

2024년 12월 1일부터 인공눈물 처방이 대부분 비급여로 전환되었습니다.

안구건조증 때문에 하루에도 여러 번 인공눈물을 사용하는 분들은 비용 부담이 크게 늘 수밖에 없죠.

그렇다면 지금처럼 비급여가 된 상황에서 실손보험 청구는 가능한 걸까요? 정리해 드릴게요.

인공눈물, 왜 비급여로 바뀌었을까?

간단히 말하면 “남용 방지”가 목적이에요.

예전에는 한 번 쓰고 버리는 일회용 인공눈물을 포함해 대부분이 건강보험 적용을 받았지만, 실제로는 꼭 필요한 경우보다 과도하게 처방되는 사례가 많았거든요.

그래서 정부는 필요 최소한의 경우에만 급여 혜택을 주고 나머지는 환자가 전액 부담하도록 기준을 바꾼 겁니다.

급여 적용 기준

• 급여 대상
  • 몸 안쪽 요인으로 생긴 질환, 즉 내인성 질환으로 인해 각결막 상피세포가 손상된 경우에만 급여가 인정됩니다.
• 대표적인 내인성 질환
  • 쇼그렌증후군
  • 피부점막안증후군(스티븐슨-존슨 증후군)
  • 이식편대숙주병 관련 안구건조증

이런 질환들은 중증으로 분류되기 때문에 투여량 제한 없이 건강보험 혜택을 받을 수 있어요.

• 일반 내인성 질환 안구건조증: 1일 최대 6개까지만 보험 적용
• 보험 적용 시 주의: 같은 작용 기전을 가진 인공눈물 중 하나만 보험 혜택 가능. 여러 제품을 처방받더라도 나머지는 본인 부담

비급여 적용 기준

• 외부 요인으로 발생한 안구건조증은 비급여
  • 수술 후 부작용
  • 외상
  • 콘택트렌즈 착용
  • 환경적 자극

즉, 가벼운 건조감이나 렌즈로 인한 불편 등은 건강보험 적용이 안 되면서, 이제는 일반 약국에서 OTC처럼 구매하는 것과 비슷한 수준의 비용을 부담해야 합니다.

안구건조증, 실손보험 청구 가능할까?

결론부터 말하면, 병원에서 ‘안구건조증(H04)’ 진단을 받고 인공눈물 처방을 받았다면 실손보험 청구가 가능합니다.

단, 보험사에서는 치료 필요성과 증상 정도를 꼼꼼히 검토해 지급 여부를 판단합니다.

• 보장 가능: 중증 내인성 질환으로 인한 지속적인 안구건조증
• 보장 어려움: 일시적 건조감, 렌즈 착용, 화장, 환경적 요인 등

따라서 단순히 눈이 조금 건조해서 하루 한두 번 인공눈물을 사용하는 정도라면, 보험금 청구가 어려울 수 있습니다.

요약하면, 인공눈물이 비급여로 바뀌면서 비용 부담이 커졌지만, 실손보험 청구는 H04 안구건조증 진단과 처방이 있어야 가능합니다.

사용 목적과 증상 정도에 따라 보험금 지급 여부가 달라지니, 청구 전 병원 진단서와 처방전을 꼭 챙기세요.