본인부담상한제 혜택부터 신청 방법까지 총정리

혹시 본인부담상한제에 대해 알고 계신가요? 건강보험을 통해 병원비 부담을 줄일 수 있는 이 제도는 많은 분들에게 큰 도움이 될 수 있지만, 잘 몰라서 혜택을 놓치는 경우가 많습니다.

 

 

본인부담상한제가 무엇인지, 어떻게 신청하고 어떤 혜택을 받을 수 있는지 아래에서 자세히 알아보겠습니다.

 

 

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 개인의 소득 수준에 따라 1년 동안 지출한 의료비 중 본인이 부담해야 하는 금액에 상한을 두고, 그 이상 지출된 금액은 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.

 

본인부담상한제 제도를 통해 의료비 부담을 완화하고, 경제적 어려움 없이 필요한 의료 서비스를 받을 수 있도록 지원합니다.

 

 

급여와 비급여 항목이란?

병원비는 크게 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉩니다.

급여 항목

급여 항목은 건강보험에서 보장하는 치료나 검사를 말하며, 다시 일부 본인 부담과 전액 본인 부담으로 구분됩니다.

• 일부 본인 부담: 외래의 경우 병원 규모에 따라 30%~60%, 입원의 경우 20%를 본인이 부담합니다.
• 전액 본인 부담: 급여 항목 중에서도 특별한 경우에 본인이 100% 부담하는 항목입니다.

비급여 항목

비급여 항목은 건강보험에서 보장하지 않는 치료나 검사로, 전액 본인이 부담해야 합니다. 예를 들어 미용 목적의 시술이나 선택적인 검사가 이에 해당합니다.

 

 

 

본인부담상한제 환급 대상은?

본인부담상한제에서 환급받을 수 있는 금액은 급여 항목 중 일부 본인 부담금입니다. 따라서 다음 항목들은 환급 대상에서 제외됩니다.

• 전액 본인 부담 급여 항목
• 비급여 항목
• 선별급여: 본인 부담률이 50%~80%인 항목으로, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 등이 포함됩니다.

 

 

소득 수준에 따른 상한액 기준

본인부담상한제의 상한액은 개인이 납부하는 월평균 건강보험료에 따라 결정됩니다. 소득 분위에 따라 1분위에서 10분위까지 나뉘며, 소득이 낮을수록 상한액이 낮아집니다.

상한액 예시

예를 들어, 월평균 건강보험료가 10만 원인 지역가입자는 7분위에 해당하며, 상한액은 313만 원입니다. 만약 요양병원에 120일을 초과하여 입원했다면 상한액은 388만 원으로 상승합니다.

 

 

환급 신청 방법

환급 신청은 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.

사전급여

해당 연도에 본인 일부 부담금이 최고 상한액인 808만 원(2024년 기준)을 초과할 것으로 예상되는 경우, 초과 금액은 병원에서 환자에게 청구하지 않고 건강보험공단으로 청구합니다. 이를 통해 환자는 추가적인 의료비 부담 없이 치료를 받을 수 있습니다.

사후급여

1년 동안 지출한 본인 부담금을 다음 해 8월에 정산하여, 상한액을 초과한 금액을 환급해줍니다. 건강보험공단에서 안내문과 신청서를 우편으로 보내주며, 온라인으로도 신청이 가능합니다.

 

 

환급 대상자 확인 방법

건강보험공단 홈페이지에서 "환급금 조회 및 신청" 메뉴를 통해 본인이 환급 대상자인지 확인할 수 있습니다. 만약 안내문을 받지 못했다면 직접 확인해보는 것이 좋습니다.

 

유의사항

몇 가지 알아두어야 할 사항들이 있습니다.

• 실손보험과의 관계: 환급금을 받았을 경우, 실손보험사에서 해당 금액의 반환을 요구할 수 있습니다. 이 부분은 개인과 보험사 간의 문제로, 공단에서는 관여하지 않습니다.
• 대리인 신청: 환자가 치매나 중증 질환으로 직접 신청이 어려운 경우, 가족 등 대리인이 신청 및 수령할 수 있습니다.
• 환자 사망 시: 환급금은 법정 상속 순위에 따라 상속인에게 지급됩니다.
• 지급 동의 계좌 등록: "본인부담상한제 환급금 지급 동의 계좌 신청서"를 작성하여 제출하면 매년 자동으로 환급금을 받을 수 있습니다.

 

본인부담상한제와 다른 지원 제도의 비교

본인부담상한제 외에도 의료비 부담을 줄일 수 있는 여러 제도가 있습니다. 예를 들어, 의료비 본인 부담금 경감 제도, 중증질환 산정특례 등이 있으니 함께 검토해보는 것이 좋습니다.

 

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중증질환 산정특례제도 신청 방법 및 혜택

 

문의 및 상담 방법

본인부담상한제에 대한 자세한 문의는 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)로 연락하거나 가까운 지사에 방문하여 상담받을 수 있습니다.

 

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정리하자면, 본인부담상한제는 개인이 납부하는 보험료 수준에 따라 정해진 상한액을 초과하여 본인 일부 부담 의료비를 지출했을 때, 그 초과 금액을 국가에서 돌려주는 제도입니다.

본인부담상한제는 의료비 부담을 줄여주는 유용한 제도이지만, 잘 몰라서 혜택을 받지 못하는 경우가 많습니다. 자신의 소득 수준과 의료비 지출 내역을 확인하여, 환급받을 수 있는 금액이 있는지 꼭 확인하시기 바랍니다.

자주 묻는 질문 (FAQs)

본인부담상한제 신청은 어떻게 하나요?

본인부담상한제는 사후에 건강보험공단에서 안내문과 신청서를 발송하므로, 이를 작성하여 우편이나 온라인으로 제출하면 됩니다.

안내문을 받지 못한 경우 건강보험공단 홈페이지나 고객센터를 통해 직접 확인하고 신청할 수 있습니다.

모든 의료비가 환급 대상에 포함되나요?

아니요. 급여 항목 중 일부 본인 부담금만 환급 대상이며, 비급여 항목이나 전액 본인 부담 항목, 선별급여 등은 환급 대상에서 제외됩니다.

실손보험과 본인부담상한제 환급금은 어떻게 처리되나요?

본인부담상한제를 통해 환급받은 금액에 대해 실손보험사가 반환을 요구할 수 있습니다. 이 경우 개인과 보험사 간의 계약 내용에 따라 처리되며, 건강보험공단은 관여하지 않습니다.

환급금을 자동으로 받을 수 있는 방법이 있나요?

네, "본인부담상한제 환급금 지급 동의 계좌 신청서"를 제출하면 매년 자동으로 환급금을 지정한 계좌로 받을 수 있습니다.

가족이 대신 신청할 수 있나요?

네, 환자가 치매나 중증 질환으로 인해 직접 신청이 어려운 경우 가족 등 대리인이 필요한 서류를 준비하여 대신 신청하고 환급금을 수령할 수 있습니다.

본인부담상한제는 1년 동안 개인이 지출한 의료비 중 본인 부담 상한액을 초과한 금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 소득 수준에 따라 상한액이 달라지며, 급여 항목 중 일부 본인 부담금이 환급 대상입니다.

환급은 사후 신청하거나 건강보험공단에서 자동으로 안내받을 수 있으며, 안내문을 받지 못한 경우 공단 홈페이지나 고객센터를 통해 확인이 가능합니다.